お問い合わせ

お問い合わせフォーム

下記フォームに必要事項を記入し送信してください。
は必須項目です。
ご予約のお問い合わせや取得はメールでは承れませんので、
大変お手数ですがお電話にてご連絡ください。

・下記フォームよりご連絡いただいた際には当院より確認のため5分以内に自動返信メールをお送りしております。
・クリニックからの返信がない場合はお手数ですがお電話にてご連絡ください。
 六本木:0120-766-639
 表参道:0120-365-558

・患者様のメール設定によっては自動返信メールがお受け取りできない場合がございます。
メールの受信設定をしている場合は、あらかじめ設定を解除していただくか、下記のドメインを受信設定に追加してください。

六本木クリニック ドメイン名:a6-clinic.com
表参道クリニック ドメイン名:ao-clinic.com

アートメイクに関するお問い合わせは六本木クリニックを選択してください。

問い合わせ先  

※問い合わせるクリニックを選択してください。
お名前
生年月日
診察券番号
メールアドレス
ご相談内容
2021年7月1日より寺島医師の診療日におきましては、別途初診料5,500円・再診料3,300円を頂戴いたします。
※同日に複数の施術をお受けいただく場合、初診料(または再診料)は1回分のみ頂戴いたします。
六本木クリニック 0120-766-639表参道クリニック 0120-365-558